Колосовидная повяза плечевого сустава, техника бинтования

О бинтах и бинтовых повязках

Бинтовые повязки являются наиболее часто применяющимися в медицине. Бинтовыми называются мягкие повязки, для которых используются марлевые бинты длиной от 5 до 7 метров, шириной от 5 до 20 см. Узкие бинты (5-7 см) применяются при наложении повязок на голову и не самые объемные части конечностей (предплечье, плечо, кисть, стопа, голень. Широкие бинты используют при наложении повязок на бедро, грудную клетку, живот. Марлевые бинты выпускаются в стерильном и нестерильном исполнении.

По характеру скатки различаются бинты:

• Одноглавый — бинт имеет с одного конца головку (скатанный рулон бинта), с другого — свободный край, начало бинта
• Двуглавый — имеет 2 головки, которые скатаны с обоих концов бинта.

Одноглавые бинты применяются в большинстве случаев, двуглавые — для бинтования суставов и головы. Скатанный бинт имеет две поверхности:

• «брюшко» — внутренняя поверхность, обращенную к центру валика
• «спинка» — наружная, обращенная к периферии валика

Области применения

Кроме фиксации, мягкие повязки показаны и при гнойных или воспалительных заболеваниях кожи, мягких тканей в области сочленения или подмышечной (подкрыльцовой) впадины, ранениях, открытых переломах.

В этом случае они называются асептическими. Цель бинтования — не допустить загрязнения и инфицирования раны.

Как подобрать

Вид повязки зависит от того, какого типа травма получена.

Приспособление в первую очередь фиксирует плечевой пояс и верхнюю конечность, оно назначается при:

• Разных травматических повреждениях верхней конечности в виде перелома;
• Вывихах или растяжениях рук;
• Лечении артрита и иных заболеваний воспалительного типа;
• Повреждении нервного ствола рук из-за травмы;
• Восстановлении пациента после проведения операции на плечевом суставе;
• Лечении невритов;
• Порезе рук;
• Параличе верхних конечностей;
• Травме плечевого сустава, предплечья, ключиц, лучезапястных суставов; Артрозе верхних конечностей.

Перед приобретением фиксирующей повязки необходимо проконсультироваться с лечащим врачом, который порекомендует, какое устройство подойдет пациенту и не причинит вреда здоровью.

В таблицах, размещенных на упаковке изделия, можно получить информацию о размерах и подобрать повязку по своему размеру. Консультанты ортопедического магазина при необходимости помогут подобрать товар по типу повреждения конечности и индивидуальным особенностям пациента.

Фиксирующая повязка надевается на нижнее белье их хлопка. Под ней не разрешается применять различных гели и мази. Специальный регулятор позволяет выбрать нужную и удобную длину лямок.

Обычная фиксирующая повязка не носится в случае открытого перелома верхних конечностей. В том числе не допускается ее использовать при некоторых кожных заболеваниях.

Некоторые пациенты могут иметь индивидуальную непереносимость на материал.

Виды фиксации

Зафиксировать или закрыть плечевое сочленение и подмышечную впадину можно разными способами. Обычно используются такие повязки:

• косыночная;
• спиральная;
• змеевидная;
• крестообразная;
• колосовидная.

Чаще других плечевой сустав фиксируется при помощи колосовидной повязки. Она бывает двух видов — восходящая и нисходящая.

Показания к использованию

Колосовидная повязка на плечевой сустав — приспособление из перевязочного материала, защищающее рану от проникновения патогенных микроорганизмов, механического воздействия, температурных перепадов. Также целью бинтования становится удержание фармакологических препаратов на поврежденных участках плеча. В каких случаях рекомендовано ее наложение:

• формирование воспалительных очагов в суставных структурах или в области подмышек, в том числе сопровождающихся выделением гноя;
• раны на поверхности плеча и (или) в подмышечной впадине;
• открытые и закрытые переломы, вывихи и подвывихи;
• иммобилизация руки при обострениях артритов и артрозов.

Вывих ключицы — прямое показание к ношению повязки.

Колосовидная повязка одновременно предупреждает бактериальное заражение раны, обеспечивает длительное нахождение лекарственных средств, фиксирует конечность и предотвращает рецидивы патологии.

Восходящая колосовидная повязка используется при повреждениях поверхности плеча около сочленения, а при расположении раны на надплечье применяется нисходящее бинтование. Закрыть подмышечную впадину можно с помощью специальной модифицирующей повязки.

Виды повреждений верхнего плечевого пояса и конечностей

Содержание:

• Виды повреждений верхнего плечевого пояса и конечностей
• Характеристика конкретных травм плеч и предплечий
• Общие правила оказания первой помощи
• Алгоритмы и техники наложения повязок

Травмы рук, плеч и предплечья могут иметь разный характер.

Но, в целом, этот термин обозначает нарушение нормального состояния и целостности костей, мягких тканей и кожи, которое причиняет боли, и существенно ограничивает подвижность конечностей и туловища в целом.

Осуществляя осмотр потерпевшего на месте происшествия, необходимо, в первую очередь, определить основные видимые деформации и повреждения.

Если поражённый находится в сознании, его необходимо опросить, уточнить у него характер и локализацию болей. Кроме того, производится пальпация повреждённых мест, однако она должна осуществляться очень аккуратно и без резких движений, так как любые повреждения могут сопровождаться и травмами внутренних органов. Основное деление травм верхнего плечевого пояса подразумевает наличие двух крупных групп повреждений – открытых и закрытых.

Открытые травмы представляют собой повреждения, сопряжённые с нарушением целостности кожных покровов в месте ранения, поэтому при визуальном осмотре внутренние разрывы, переломы и прочие раны можно увидеть.

Закрытые травмы более опасны – они скрываются под кожей и подкожным жиром, которые остаются в этом случае целыми. Для идентификации таких повреждений простого осмотра недостаточно, что существенно затрудняет оказание адекватной первой помощи. Такая классификация является наиболее общей, а каждый вид травмирования следует рассматривать отдельно. Часто встречающимися повреждениями являются:

• ушибы;
• вывих;
• растяжения и разрывы связок;
• трещины и переломы костей.

Характеристика конкретных травм плеч и предплечий

Ушибом называют повреждение мягких тканей, при котором не нарушается целостность кожных покровов. Причиной возникновения обычно является резкое механическое воздействие, например, падение или удар. В месте ушиба появляется болевое ощущение, из-за чего может ощущаться ограничение подвижности. Спустя несколько часов на месте ушиба может появиться кровоподтёк, припухлость тканей. С течением времени окрас кровоподтёка меняется от фиолетового до жёлто-зеленоватого. Такие травмы могут быть самостоятельными или сопровождать более опасные повреждения, например, переломы.

Позиционное сдавливание верхних конечностей – это процесс придавливания мягких тканей, из-за которого в них нарушается кровообращение, ухудшается чувствительность конечности и её подвижность.

Человек ощущает онемение руки или плеча, а кожные покровы в месте сдавливания становятся бледными и холодными, синюшными. Также отмечается ослабление пульса. Опасность таких поражений заключается в том, что в дальнейшем из-за них может развиваться некроз тканей.

Нарушения целостности связок могут происходить в результате резких движений сустава, которые превышают его подвижную способность. При этом связки почти не растягиваются – на местах наибольшего напряжения происходят разрывы или микроразрывы. Пострадавший чувствует боль в суставе, у него отмечается припухлость в поражённом месте, и ограничение подвижности. Повреждаются не только мышцы и связки, но и сосудистая система – кровеносные и лимфатические сосуды.

Вывих – это функциональное нарушение нормального состояния суставного аппарата. Сочленяющиеся части костей, образующие сустав, в результате механического воздействия перестают нормально взаимодействовать, меняют своё расположение. Патология сопровождается сильной болью, снижением подвижности, выраженным отёком.

Переломы костей верхних конечностей представляют примерно 50% всех переломов. Они могут происходить в результате резкого удара, падения, автомобильной аварии. Такое состояние опасно для человека, так как кость теряет свою прочность и целостность, перестаёт осуществлять функцию “каркаса” для конечности или сустава. Неправильно сросшиеся кости значительно усложняют жизнь своему обладателю.

Общие правила оказания первой помощи

Учитывая, что поражения такого типа могут быть абсолютно разными – от ушиба и синяка до тяжёлых переломов костей, безусловно, алгоритм оказания первой помощи для пострадавших отличается в каждом конкретном случае, в зависимости от вида раны или травмы.

Однако общие требования по оказанию помощи являются обязательными для всех типов поражений. Необходимо произвести внешний осмотр пострадавшего, оценить степень тяжести его травм, насколько это возможно визуально. Если у человека присутствует кровотечение, а также не наблюдаются пульс и дыхание, необходимо сначала предпринять по отношению к нему реанимационные меры.

Остановка кровотечений – первое, на что стоит обратить внимание. C этой целью на конечности можно накладывать жгут или давящие повязки, или можно воспользоваться методом пальцевого передавливания повреждённого сосуда. Следует помнить о правилах асептики – перед началом любых манипуляций руки и все используемые материалы нужно дезинфицировать.

При отсутствии дыхания и пульса необходимо проделать реанимационные меры – массаж сердца, искусственное дыхание.

При вывихах, разрывах связок и переломах костей главное – обеспечить полную иммобилизацию повреждённого места. С этой целью на травмированную конечность или сустав накладываются тугие повязки или шины.

Если речь идёт о незначительном ушибе, помощью при нём будет обеспечение дезинфицирования травмированной области, наложение холодного компресса, при необходимости – введение обезболивающих препаратов.

Сильные ушибы и размозжение тканей, а также позиционное сдавливание требуют иммобилизации повреждённого места, а при сдавливании тканей в них необходимо восстановить кровообращение.

Подготовка к процедуре

Прежде чем приступить к бинтованию, необходимо объяснить пациенту суть процедуры и заручиться его согласием.

При проведении манипуляции человек сидит лицом к бинтующему, руки и плечевой пояс должны быть расслаблены.

В подмышечную впадину при необходимости помещается валик. Если нужно закрыть рану, то вначале укладывается перевязочный материал с лекарством.

Требования к манипуляции

Неправильно наложенная колосовидная повязка может обернуться для человека источником осложнений, поэтому процедура проводится в соответствии с определенными требованиями:

1. Доступ к части тела, которая бинтуется, должен быть свободным.
2. В процессе бинтования нельзя двигать рукой или плечом.
3. Поврежденное плечевое сочленение должно полностью закрываться.
4. Колосовидная повязка не должна сдавливать плечевой пояс и руку. Если после ее наложения появляется боль, нужно обязательно сообщить лечащему врачу.
5. Движения в других суставах не должны ограничиваться после бинтования.
6. Если применяется материал для перевязки, он должен быть надежно зафиксирован.

Необходимые материалы

Для того чтобы правильно наложить колосовидную повязку на плечевой сустав, нужны такие материалы:

• два широких бинта;
• валик;
• булавка для фиксации бинта;
• косынка для иммобилизации плеча.

Алгоритм наложения восходящей повязки:

• пациент находится в удобном положении, лицом к медработнику. Его руки опущены. Два закрепляющих начальных тура бинта проходят вокруг плеча по часовой стрелке;
• далее бинт перекидывают на спину, через противоположную травмированной стороне подмышечную впадину бинт выводят на переднюю поверхность грудной клетки;
• далее медработник выводит бинт на переднюю поверхность плеча. Начальные туры пересекают, обводят бинт вокрут плеча и снова ведут его на спину. Предыдущий тур должен быть перекрыт на 1/2-2/3 от его ширины;
• далее через подмышечную впадину бинт снова выводится на грудную клетку, однако, этот тур должен быть выше предыдущего на 1/2-2/3;
• плечо вновь огибают бинтом на уровень выше, идут назад и процедура повторяется. При этом каждый тур бинта должен быть расположен выше предыдущего. На последнем витке плечо оборачивают бинтом и закрепляют его булавкой.

Колосовидная повязка обеспечивает надежную фиксацию, а перекрещенные туры повязки напоминают перевернуый колос.

Техника наложения

При выполнении этой процедуры рука и плечевой пояс бинтуются таким образом, что верхний слой бинта на две трети прикрывает нижележащий слой.

Готовая повязка по своему виду напоминает колос, за что и получила свое название.

Такая форма витков не дает сместиться перевязочному материалу. Накладывать ее можно как сверху вниз, так и в восходящем направлении.

Восходящий вариант

При наложении восходящей повязки на плечевой сустав закрепление первого тура бинта проводится на поврежденной стороне.

Оттуда он через подкрыльцовую область выводится на наружную часть плеча и дальше на спину. Через спину он доводится до подмышечной области здорового плеча, огибает ее и идет к поврежденному сочленению по груди. Обматывается вокруг него и вновь уходит на спину через подмышечную область.

Перекрест восьмиобразных витков будет виден на передней поверхности перевязываемого плеча.

Нисходящий вариант

В этом случае первый тур бинтования проводится на уровне подмышек. Бинт фиксируется вокруг груди до здорового плечевого сустава, потом из его подмышечной области через грудную клетку спереди доходит до противоположного сочленения.

Там, обогнув подмышечную впадину, он выводится на спину, в направлении вверх и вперед. Следующим этапом бинт опять протягивают через подмышечную впадину здорового плеча.

Чередуя суставы, продолжают бинтование. В результате витки получаются нисходящие, похожие на восьмерку. Перекрест у них происходит на передней поверхности поврежденного сустава. Конец бинтования фиксируется витком на верхней трети плеча.

Колосовидная повязка на тазобедренный сустав

Применение повязки в области тазобедренного сустава служит для закрытия ран, после оперативных вмешательств, при травмах, лечении коксартроза, бурсита. С ее помощью можно фиксировать перевязочный материал в паховой области, верхней трети бедра.

В этой области повязка может накладываться в 3-х вариантах, в зависимости от места перекрещивания туров бинта:

• передняя;
• боковая;
• задняя.

Передний вариант

Накладывается с перекрещиванием туров бинта спереди, применяется для фиксации сустава, паховой области, бедра. Существует 2 варианта повязки: восходящая, когда первый фиксирующий тур накладывается вокруг бедра, а каждый последующий смещается вверх, огибая поясницу, и нисходящая, когда фиксация начинается с поясницы, а следующие туры смещаются вниз на 1/3-½ ширины.

Боковой вариант

Применяется для закрытия наружной поверхности сустава, бедра, таза, например, после операций и повреждений. Также применяют 2 варианта – восходящий и нисходящий.

Задний вариант

Наложение повязки с перекрестами по задней поверхности удобно для фиксации перевязочного материала в области ягодицы, верхней трети бедра. Также можно накладывать по восходящей и нисходящей методике.

Колосовидная повязка на тазобедренный сустав также может быть односторонней и двусторонней – на правый и на левый сустав.

Как правильно наложить колосовидную повязку на тазобедренный сустав

Перевязка косынкой

1. Чтобы правильно наложить косыночную повязку на плечевой сустав, следует перекрыть стерильной марлей травмированное место.
2. Повязку развернуть и наложить её сверху плечевого сустава. Верх косынки сложить чтобы она приобрела вид повязки.
3. Длинный отрезок косынки следует расположить на спине. Когда вершина будет зафиксирована, необходимо завязать в узлы со всех сторон концы второй части косынки.

Главным преимуществом является простота нанесения и удобство ношения.

Поэтому её часто используют в экстренных ситуациях.

Способ перевязки хорош тем, что быстро можно оказать помощь большому количеству пострадавших. При этом сокращается время на обработку ран.

Косынку можно использовать как жгут, предварительно перед этим скрутив её. Так она может использоваться вместо кровоостанавливающего жгута.

Когда пострадавшего будут транспортировать в лечебное учреждение, повязку из косынки можно просто ослабить, не снимая ее. Ее можно наложить самому себе благодаря её простоте.

Распространенный способ

Одной из наиболее подвижных частей в организме является плечевой сустав.
Поэтому его так часто травмируют люди, которые регулярно занимаются спортом. Неосторожные движения приводят к вывихам и переломам.

Читайте также:  Причины и лечение разрыва суставной губы плечевого сустава, симптоматика патологии

При вывихе фиксирующая повязка обеспечивает травмированному месту правильное расположение.

Её делаю сразу после того, как с больного сняли гипс.

Фиксирующая повязка выполняет ряд функций:

• Снижает нагрузку на травмированный плечевой сустав;
• Исключает ненужную активность повреждённой конечности;
• Удерживает плечо в естественном положении;
• Действует на травмированный участок как компрессия;
• Помогает восстановлению тока лимфы;
• Обеспечивает поступление к тканям плечевого сустава питательных веществ.

Если больному ее посоветовал врач, то дополнительно можно выполнять лечебную физкультуру. Она оказывает положительное воздействие в период реабилитации.

Рекомендуется одновременно разрабатывать повреждённый плечевой сустав, не отказывая себе в активных движениях.

Универсальная разновидность

Вид повязок используется чтобы фиксировать плечевой сустав при средней степени его травмирования. Они хороши тем, что способны долго удерживать тепло, обладая прекрасным согревающим эффектом.
Ортопедические повязки на плечо характеризуются высокой степенью растяжимости во всех направлениях. Поэтому качеству они обладают компрессионными свойствами.

Часто им отдают предпочтение по причине того, что они способны эффективно бороться с отёчностью повреждённого участка, уменьшая болевые ощущения.

Ортопедические повязки на сустав используют при привычном вывихе, повреждении капсульно-связочного аппарата плеча. Они эффективны во время реабилитационного процесса после проведённой операции. Их применяют после переломов хирургической и анатомической шеек плечевой кости.

Ортопедическая повязка на плечевой сустав изготавливается из неопрена. В её состав входит гидроскопичный материал из полимера.

Прикрепить ее к грудной клетке можно с помощью застёжки на липучке. Надевать ортопедическую повязку следует на тело.

До прекращения обострённого воспалительного процесса и в течение острого периода травмы носить повязку следует постоянно. Снимать её необходимо только на ночь и во время отдыха. При привычном вывихе плечевого сустава ее не снимают даже на ночь.

Читайте также:  Реабилитационный период после перелома пальца со смещением. Разработка пальца после перелома

Повязка Дезо: правила и схема наложения на плечевой сустав, как наложить повязку Дезо пошагово

Дезо повязка, схема которой рассмотрена далее, накладывается пациентам, когда необходимо обездвижить руку – при переломах и травмах верхних конечностей. Наложение данной повязки рекомендовано ГОСТ Р 52623.2-2015 при переломах плечевой кости

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Повязка, закрывающая подмышечную область

Надежное закрытие области подмышек осуществляется модифицированной восходящей колосовидной повязкой. При ее наложении используются дополнительные обороты бинта через здоровое надплечье. Надежную фиксацию обеспечивает широкий ватный валик, который укладывается не только в подмышечную впадину, но и за ее пределами таким образом, чтобы была закрыта часть грудной клетки.

В начале процедуры нижняя треть плеча 2-3 раза оборачивается бинтом для его надежной фиксации. Перевязочный материал проводится вдоль спины вокруг здорового надплечья и проходит по грудной клетке по направлению к поврежденной мышечной впадине. После выполнения кругового витка, охватывающего спину и область груди, материал фиксирует слой стерильной ваты. Несколько дополнительных кругов, проходящих по надплечью и вокруг туловища, помогают обеспечить необходимую плотность повязки и закрепить валик в подмышечной впадине. В конце процедуры проводится двойное оборачивание бинта вокруг грудины. Перевязочный материал закрепляют булавкой.

Когда вывихнул руку

Как руку вправили после вывиха, необходимо наложить косыночную повязку. При этом рука должна быть отведена в сторону от туловища.
Ватный либо марлевый валик должен быть вложен в подмышку.

Вместо косыночной повязки можно использовать лонгету по Турнеру.

Длительность ношения в среднем составляет примерно 4 недели у взрослых. Пожилым людям и детям сокращают время до 3 недель.

Как повязку снимут, необходимо делать упражнения. С их помощью можно укрепить мышцы и суставы. Они выполняют профилактическую функцию для предотвращения в дальнейшем этого травмирования.

Осложнения процедуры

При неправильной технике наложении даже мягких повязок могут возникнуть осложнения. Наиболее часто встречаются:

• боль в области плечевого пояса и руки;
• отек ниже места бинтования;
• нарушение чувствительности в руке, она становится холодной на ощупь.

Обычно это происходит из-за сдавления тканей, слишком тугого бинтования. Пережимаются сосуды, нарушается кровообращение. Колосовидная повязка начинает выполнять роль жгута. Если вовремя ее не снять, последствия могут стать необратимыми.

Бывает и обратная ситуация, когда бинт наложен неплотно. В этом случае плечевое сочленение не фиксируется в нужном положении, и перевязочный материал может сдвинуться.

Серьезным осложнением длительной иммобилизации могут стать контрактуры плеча. Контрактура — это невозможность выполнять все движения рукой, даже если они ничем уже неограничены.

Сроки использования

Для обеспечения эффективного действия от перевязочных мероприятий следует выполнять требования:

1. Следить за состоянием повязки: не допускать ее загрязнения или намокания (в подобных случаях – сменить).
2. Обеспечить регулярную смену перевязки, если одновременно с фиксацией раны удерживается асептический материал.
3. При наложении на область тела с закрытой травмой (без повреждения кожного покрова) смена повязки четко регламентируется рекомендациями врача.
4. В целях иммобилизации важно следить за стабильностью фиксации перевязочным материалом больного участка: витки не должны ослабевать, но и не сдавливать во избежание нарушения кровообращения.
5. Минимум 2 раза в неделю следует снимать бинт и обрабатывать кожу, следить за ее состоянием и цветом при накладывании перевязки на продолжительный срок.

Частыми ошибками при наложении колосовидной повязки являются передавливание и слишком слабое бинтование. В последнем случае повязка не производит требуемый эффект: перевязочный материал может выпасть или сместиться с раны, которая при этом будет подвержена инфицированию.

При чрезмерно тугом бинтовании развиваются осложнения: от тромбоза до гангрены. Симптомами являются:

• боль (ниже перевязанной области);
• онемение;
• отек;
• изменение цвета кожи (бледнеет, синеет).

В случае возникновения дискомфорта следует незамедлительно ослабить колосовидную повязку.

Ошибки

При наложении колосовидной повязки возможны следующие ошибки, которые сводятся к двум моментам – повязка наложена слишком туго или слишком слабо.

1. При тугом бинтовании мягкие ткани чрезмерно сдавливаются начальными или закрепляющими турами.

Это может привести к следующим осложнениям:

• отеки тканей книзу от повязки;
• онемение кожи конечностей;
• бледный или синюшный окрас кожи конечностей;
• боли в забинтованных конечностях.

В таком случае повязка становится жгутом и приводит к таким тяжелым последствиям, как трофические нарушения и гангрены.

2. Слабое бинтование. Если колосовидная повязка на плечевой сустав наложена недостаточно туго, она не выполняет функции, для которых предназначена:

• в рану может проникнуть инфекция;
• перевязочный материал не удерживается на ране;
• перевязочный материал выпадает и смещается;
• сустав не фиксируется нужным образом.

Также эффективность повязки зависит от правильного ухода за ней. Колосовидная повязка должна быть стерильной, для этого ее необходимо регулярно заменять.

Периодичность смены повязки рекомендуется врачом с учетом характера повреждения или заболевания.

Основные правила ухода за повязкой

Повязка колосовидная на плечо может использоваться различное время в зависимости от степени травмирования или стадии течения хронической суставной патологии. На длительность ношения влияет возраст пациента и скорость восстановления поврежденных тканей. Значение имеет и наличие в анамнезе человека сердечно-сосудистых заболеваний, при которых вредны любые чрезмерные нагрузки. Срок ношения ограничен при патологиях, сопровождающихся нарушениями метаболизма. Например, при сахарном диабете тугое бинтование может стать причиной поражения кожных покровов.

Замена материала проводится через неделю после его наложения. Перед процедурой врач оценивает состояние раневой поверхности, обрабатывает ее антисептиками и противовоспалительными препаратами. В некоторых случаях бинты снимают, не дожидаясь, пока пройдет 7 дней. Что может послужить для этого поводом:

• нестерпимый кожный зуд;
• появление гнилостного запаха;
• постоянные или периодические болезненные ощущения в состоянии покоя или при движении;
• покраснение и (или) отечность кожи снизу или сверху бинтов.

Для иммобилизации плечевого сустава после перелома колосовидное бинтование накладывается на срок от нескольких недель до 2,5-3 месяцев. Бинтование проводится не только для постепенного восстановления поврежденных тканей. Это часть первой медицинской помощи пострадавшим, используется для безопасной транспортировки человека в больничное учреждение для дальнейшей терапии.

Колосовидная повязка так же важна в терапии переломов или вывихов, как и своевременный прием фармакологических препаратов. Она предотвращает смещение суставных структур относительно друг друга, что может послужить причиной развития воспаления. От правильного ее наложения зависит продолжительность и эффективность лечения.